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青岛西海岸新区安全培训学员登记表

填写日期：2021年08月03日

姓 名



性 别

(男

□女

民 族



年 龄



近期免冠正面彩色照片

负责及管理人员（一寸）

初领及换证人员

粘贴照片处（存档）



学 历



联系电话



现任职务







身份证号







单位名称



单位地址







培训类型

( 初培

( 再培

上次领证时间： 年 月 日









现有证书编号



































主要负责人及安全生产管理人员填写部分



资格类型

主要负责人□； 安全生产管理人员

人员类型

□专职； (兼职



序号

类型编号

单位类型（一般性行业）

序号

类型 编号

单位类型（高危险性单位）



1

A

□农、林、牧、渔业

14

11、12

□非煤矿山生产经营单位



2

B

□制造业

15

21、22

□危险化学品生产单位



3

C

□电力、煤气及水的生产和供应业

16

23、24

□危险化学品经营单位



4

D

□地质勘查业、水利管理业

17

25、26

□危险化学品存储单位



5

E

(交通运输、仓储及邮电通信业

18

31、32

□烟花爆竹生产单位



6

F

□批发和零售贸易、餐饮业

19

33、34

□烟花爆竹经营单位



7

G

□金融、保险业

20

50

□非煤矿山、危险化学品、烟花爆竹生产经营单位中其他主要负责人



8

H

□房地产业









9

J

□社会服务业

21

51

□非煤矿山、危险化学品、烟花爆竹生产经营单位中其他安全生产管理人员



10

K

□卫生、体育和社会福利业









11

L

□教育、文化艺术及广播电影电视业



身份证复印件粘贴处

（人像面）



12

M

□科学研究和综合技术服务业





13

N

□其它行业





特种作业人员填写部分





工种名称

□电工作业 □金属焊接切割作业





操作项目

□低压综合 □高压综合 □电气焊





体检医院







体检结果







说明：1、此表一人一份，按照培训对象类别在对应位置详细填写，主要负责人及安全生产管理人员需打印。

2、填写内容务必真实，否则一经查实将被取消考试资格；姓名与身份证上姓名一致，不得使用代用字。

3、报名登记表上选中某选择项某某，可在该项相应的小方框内画标记“√”，同一栏内只能选择一项。





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