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东莞市学生健康卡

学校名称：*** 填报日期：

姓名



性别



籍贯





班级



联系电话





现住址





寒假期间

是否离莞

□无离莞

最近一次何时返回东莞







□有离莞







离莞行程安排

① 月 日至 月 日到

② 月 日至 月 日到

③ 月 日至 月 日到



离莞及返回时乘坐何种交通工具（列车班次、航班、客运车、自驾车等）





目前，学生本人身体健康状况

□健康，无症状

□发热（37.3度以上） □咳嗽 □气促 □乏力

□其他症状



近14天内，学生有无出现以下情况？

□发热（37.3度以上） □咳嗽 □气促 □乏力

□以上都无



近14天内，同住家庭成员有无出现以下情况？

□发热（37.3度以上） □咳嗽 □气促 □乏力

□以上都无



近14天内，学生及同住家庭成员是否接触过确诊病例、疑似病例或无症状感染者？

□有

□没有



 本人郑重承诺：以上情况属实，不存在任何隐瞒的情况。如有不实，本人愿意承担因隐瞒造成相关后果的责任。同时，如我的孩子在校期间出现发热、咳嗽、乏力等身体不适情况需要医学观察、健康隔离、送医治疗等，我同意康复后方可返校，或及时到校接受学校按照相关规定采取的管控措施。





　

家长（监护人）签名：



备注：

1.此表于开学返校当天提交给班主任老师；

2.“近14天”是指开学的前一天起，往前计算14天；

3.如出现发烧、咳嗽等情况，需身体康复后方可申请返回学校；

4.请准备好返莞的车票、机票等备查。





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